משבר האופיואידים

הנתונים שאיש אינו חולק עליהם באים מן הרשות האמריקאית לבקרת מחלות, והם מחולקים לשלושה גלים. הגל הראשון מתחיל ב־1999 ונובע מעלייה במרשמים בשנות התשעים; מקרי המוות שקשורים בו ירדו מאז. הגל השני מתחיל ב־2010 ועיקרו הרואין. הגל השלישי מתחיל ב־2013 ועיקרו אופיואידים סינתטיים המיוצרים באופן בלתי חוקי. סך הכול נרשמו בין 1999 ל־2023 כשמונה מאות ושישה אלף מקרי מוות ממנת יתר של אופיואידים; ב־2023 לבדה קרוב לשמונים אלף, מתוך כמאה וחמישה אלף מקרי מוות ממנת יתר של כל החומרים. שנת 2023 הייתה נמוכה בארבעה אחוזים מקודמתה — הירידה השנתית הראשונה מאז 2018.

גם התיעוד של מה שקרה בשוק אינו שנוי במחלוקת, כי הוא יושב בדוח ביקורת ממשלתי. התכשיר אושר ב־1995. בתווית המאושרת נכתב שמאפייני השחרור המבוקר שלו ״מאמינים שמפחיתים״ את פוטנציאל השימוש לרעה, וכי התמכרות היא ״נדירה כאשר אופיואידים נמצאים בשימוש לגיטימי״. שימו לב לצורת המשפט: ״מאמינים ש״, על תווית שאישרה רשות פדרלית. משם התיעוד כמותי. מערך המכירות גדל מכשש מאות נציגים ב־1996 לכאלף ושמונים ב־2000. כאלפיים וחמש מאות רופאים היו רשומים כמרצים מטעם החברה בין 1996 לאמצע 2002, ולמעלה מחמשת אלפים רופאים, רוקחים ואחיות השתתפו בארבעים כנסים ארציים. ההוצאה על פרסום בכתבי עת עלתה משבע מאות אלף דולר ב־1996 לכארבעה מיליון ושש מאות אלף ב־2001, ובסך הכול הוציאה החברה על קידום פי שישה עד שנים עשר ממה שהוציאה על תכשיר ההשוואה שלה. המכירות עלו מארבעים וארבעה מיליון וּשמונה מאות אלף דולר ב־1996 למיליארד וחמש מאות ארבעים מיליון ב־2002, ומספר המרשמים משלוש מאות שישה עשר אלף לשבעה מיליון ומאתיים שלושים אלף.

הצד שרואה כאן מגפה שיוצרה בידי חברה מצביע על מה שכבר הוכרע. ב־2007 הודתה חברה קשורה באשמה בעבירה פדרלית של סימון מטעה, לאחר שהציגה את המוצר כפחות ממכר ופחות חשוף לשימוש לרעה מתרופות אחרות לכאב — כך לפי פסק דין של בית המשפט העליון בעצמו. ב־21 באוקטובר 2020 הוכרז הסדר כולל בהיקף של למעלה משמונה מיליארד דולר, שבמסגרתו הודתה החברה בקשירת קשר להונות את ארצות הברית ולהפר את חוק המזון והתרופות ובשתי עבירות של קשירת קשר להפרת החוק נגד שוחד; הקנס הפלילי עמד על שלושה מיליארד וחצי, החילוט על שני מיליארד, וההסדר האזרחי על שני מיליארד ושמונה מאות מיליון. בנפרד סוכמו מאתיים עשרים וחמישה מיליון דולר עם חמישה מבני המשפחה הבעלים. וב־27 ביוני 2024 פסק בית המשפט העליון, ברוב של חמישה מול ארבעה, שדיני חדלות הפירעון אינם מתירים לשחרר גורם שאינו החייב עצמו מתביעות בלי הסכמת התובעים. באותו פסק דין מופיע המספר שהצד הזה מצטט יותר מכול: כאחד עשר מיליארד דולר נמשכו מן החברה אל הבעלים בין 2008 ל־2016, כשבעים וחמישה אחוזים מנכסיה.

הצד שרואה תיקון שהפך לנזק אינו מגן על החברה כלל, ובדיוק בזה כוחו. ב־24 באפריל 2019 פרסמה אותה רשות אמריקאית הודעה שבה מנתה ארבע דרכים שבהן ההנחיה שלה עצמה מ־2016 יושמה שלא כהלכה: הוחלה על אוכלוסיות שההנחיה הוציאה מכלל תחולתה מלכתחילה, ובהן חולי סרטן בטיפול פעיל ומטופלים אחרי ניתוח; נקראה כתקרה מוחלטת בעוד שהטקסט שלה מציע להימנע מהעלאה או לנמק אותה בקפידה; שימשה להצדקת הפסקה פתאומית שההנחיה אינה תומכת בה; והוחלה גם על טיפול תרופתי בהתמכרות עצמה. שבעה שבועות קודם לכן, ב־6 במרץ 2019, נשלח לאותה רשות מכתב שעליו חתמו שלוש מאות שמונה עשרה רופאים ושלושה ממי שכיהנו כאחראי הלאומי למלחמה בסמים בארצות הברית, והזהיר מפני ״מנדטים, תמריצים חזקים ואיומים מרומזים״ ומפני מדיניות שהייתה ״מזיקה למטופלים״. זו אינה עמדה של תעשייה אלא של ממסד רפואי שמבקר את המהלך המתקן. ולטיעון יש גם צלע אפידמיולוגית: הגל השלישי, מ־2013, מונע מחומרים סינתטיים בלתי חוקיים, ומדיניות מרשמים מכוונת אפוא אל גל שכבר חלף ברובו.

ובישראל יש נתון שמסובך מכדי לשרת רק צד אחד. מחקר שפורסם ב־2025 בחן את נתוני קופת חולים המבטחת כמחצית מן האוכלוסייה בין 2010 ל־2020: שמונה מאות שישים ושמונה אלף מטופלים בוגרים מימשו חמישה מיליון ושש מאות אלף מרשמים. והפילוח הוא העיקר. חמישים אחוזים מן המטופלים קיבלו מרשם מרופא אחד בלבד, והם מהווים שלושה אחוזים מכלל הכמות שנרקחה. אחד עשר אחוזים מן המטופלים פנו ליותר מחמישה רופאים שונים, והם מהווים שמונים וחמישה אחוזים מן הכמות. מספר הרופאים שרשמו עלה מתשעת אלפים לכחמישה עשר אלף וחצי; חלקם של הרושמים ליותר מחמישים מטופלים בשנה עלה משבעה לשנים עשר אחוזים, וחלקם בכמות הכוללת מן השליש לארבע חמישיות. המחברים מציינים גם שעד 2020 לא היו בישראל דרישות הכשרה או הסמכה ייחודיות לרישום אופיואידים. מי שקורא את הנתונים האלה לטובת המחנה הראשון רואה ריכוז חריג שמחייב פיקוח; מי שקורא אותם לטובת המחנה השני רואה שמגבלה ארצית גורפת הייתה פוגעת בעיקר במחצית שכמעט אינה נספרת בכמות.

וכמו תמיד, מה שאסור להסיק חשוב לא פחות. אי אפשר לייחס לחברה אחת את כל שמונה מאות ושישה אלף מקרי המוות, כשהחלוקה הרשמית עצמה מייחסת את העשור האחרון לחומרים שאין להם שום קשר למרשם. פסק הדין מ־2024 אינו הרשעה ואינו זיכוי — הוא הכרעה בשאלת סדר דין בדיני חדלות פירעון, שהתקבלה בהרכב שנחצה בצורה יוצאת דופן. ומן הצד השני, הטענה שהתמכרות אצל מטופלי כאב היא ״נדירה״ אינה קביעה מבוססת אלא עמדה במחלוקת, גם כשהיא נאמרת על ידי רופאים מכובדים. שני המחנות כאן צודקים בעיקר במה שהם מצביעים עליו, וטועים בעיקר במה שהם גוזרים ממנו.