המרוץ מול העמידות לאנטיביוטיקה

מה שאיש אינו חולק עליו הוא הביולוגיה, והיא ישנה בהרבה ממה שנדמה. סקירה מ־2010 מציינת שניתוח השוואתי של משפחת האנזימים שמפרקים פניצילין מצביע על מוצא של יותר משני מיליארד שנה, ושרוב הגיוון בהם אינו אבולוציה עדכנית אלא עתיקה; ושנמצאו שרידי טטרציקלין בעצמות אדם מנוביה הסודנית מן המאות הרביעית והשישית לספירה. והתיעוד הרפואי הראשון מקדים את התרופה עצמה: ב־28 בדצמבר 1940 פרסמו אדוארד אברהם וארנסט צ׳יין באוקספורד הודעה בת עמוד אחד בשם ״אנזים מחיידקים המסוגל להרוס פניצילין״, שנקודת המוצא שלה הייתה תצפיתו של פלמינג עצמו שחיידקים מסוימים מתעלמים מן החומר. זה פורסם לפני שהתרופה הייתה מוצר שאפשר לקנות. שימוש מופרז בורר עמידות; הוא אינו יוצר אותה.

וכאן נגמרת ההסכמה, וראשית המחלוקת היא דווקא על גודל הנזק. עבודה גדולה שפורסמה בינואר 2022, המבוססת על ארבע מאות שבעים ואחד מיליון רשומות מ־204 מדינות, נתנה שני מספרים לשנת 2019: מיליון ומאתיים שבעים אלף מקרי מוות שניתן לייחס לעמידות, וארבעה מיליון תשע מאות וחמישים אלף מקרי מוות שעמידות הייתה מעורבת בהם. אותו מאמר, אותה שנה, אותו צוות — ושני מונחי ספירה שונים לגמרי, שכן המספר הגדול דורש הנחה נגדית שלפיה הזיהום לא היה קטלני אילו החיידק היה רגיש. הרשות האמריקאית מדווחת על למעלה משני מיליון ושמונה מאות אלף זיהומים עמידים בשנה בארצות הברית, ולמעלה משלושים וחמישה אלף מקרי מוות. והמספר המצוטט מכולם — עשרה מיליון מתים בשנה עד 2050 ונזק מצטבר של מאה טריליון דולר — הגיע מסקירה בריטית מ־2016. באותה שנה פרסמו שלושה אפידמיולוגים של מניעת זיהומים ביקורת מתודולוגית: המודל נבנה על ידי שתי חברות ייעוץ, יחסי ההרחבה שבבסיסו נשענו על שני מחקרים קטנים מ־1999 ומ־2002 — שנים עשר מקרי זיהום דם באחד וארבעה בשני — ולגבי 2050 כתבו ש״עד כה אין נתונים אמפיריים התומכים באף אחד מן התרחישים האלה״. המשפט שלהם ששווה לזכור: הערכות עולמיות לא אמינות ״עלולות לערער, ולא לתמוך, במאבק בעידן שאחרי האנטיביוטיקה״.

לפני הוויכוח על הפתרון צריך גם את התמונה החקלאית, ובה שני מודלים מנוגדים. באירופה נקבע בתקנה מ־2003 משפט אחד: אנטיביוטיקה, למעט שתי קבוצות מוגדרות, תשווק ותשמש כתוסף מזון לבעלי חיים רק עד 31 בדצמבר 2005, ומאחד בינואר 2006 תימחק מן המרשם. זו הייתה חקיקה מחייבת, והיא נגעה לשימוש לקידום גדילה בלבד ולא לטיפול וטרינרי. בארצות הברית נבחרה דרך אחרת: מסמכי הנחיה מ־2012 ומדצמבר 2013 ביקשו מן היצרנים לשנות מרצונם את התווית ולהסיר ממנה את הטענה על קידום גדילה, עם תקופת הסתגלות של שלוש שנים; ב־2015 נוספה תקנה שמחייבת מעורבות וטרינרית ברכישה. איסור מצד אחד, בקשה מנומסת מצד שני — וההבדל הזה הוא בעצמו חלק מן הוויכוח.

הצד שאומר שהחסם הוא השימוש מסתמך על מה שהביולוגיה מאפשרת. עמידות היא ברירה, ולכן כל הפחתה בלחץ הברירה קונה זמן, וכל שימוש מיותר מבזבז אותו. המנופים הגדולים אינם במעבדה אלא במדיניות: מה ניתן בחקלאות, מה נרשם בקהילה, ואיך מפקחים על זה בבתי חולים. ולטענה הזאת יש תקדים מוצלח — אירופה עשתה זאת בחקיקה, בתאריך שקבוע בטקסט, ולא בבקשה. הצד הזה גם מזהיר מהיגיון שלפיו הפתרון הוא תמיד מולקולה חדשה: אם זו התשובה, המרוץ אינסופי מעצם הגדרתו.

הצד שאומר שהחסם הוא השוק מצביע על מקרה מבחן אחד שקשה להתווכח איתו. חברה אמריקאית גייסה במשך חמש עשרה שנה שבע מאות ושבעים מיליון דולר — עשרים ושישה אחוזים מהם מענקים ציבוריים — כדי לפתח אנטיביוטיקה לזיהומים עמידים. התרופה אושרה ביוני 2018 והגיעה למדפים ביולי. סך מכירותיה אחרי האישור היה שמונה מאות אלף דולר. ב־15 באפריל 2019 הגישה החברה בקשה לחדלות פירעון, ונכסיה נמכרו במכירה פומבית בשישה עשר מיליון דולר — פחות ממה שקיבלה ממענק פדרלי אחד. מסקנת הניתוח הפיננסי שפורסם ב־2024 מנוסחת יבש: אנטיביוטיקות חדשות עם התוויה צרה לאוכלוסיות קטנות של חולים קשים אינן ניתנות למסחור בשוק האמריקאי הקיים. ומכאן הצעות החקיקה: הצעה מ־2019 לשלם על תרופות כאלה מחוץ לתעריף האשפוז הרגיל, בתנאי שבית החולים מפעיל תוכנית פיקוח; והצעה מ־2023 לחוזי מינוי בהיקף של שבע מאות וחמישים מיליון עד שלושה מיליארד דולר, לחמש עד עשר שנים, שמשלמים ליצרן בין אם מישהו משתמש בתרופה ובין אם לא. ולצידן קרן הון סיכון שהוקמה בידי חברות התרופות הגדולות עצמן — אותן חברות שיצאו מן התחום.

והנקודה היפה בוויכוח הזה היא שהפתרונות של שני הצדדים מתנגשים חזיתית. התשלום במינוי קיים בדיוק משום שהפיקוח מצליח: המדיניות הרצויה היא שאיש לא ישתמש בתרופה החדשה, וזה בדיוק מה שהופך אותה למוצר שאי אפשר למכור. מי ששם את מלוא כובד המשקל על הפחתת השימוש צריך להסביר מי ישלם על הדור הבא; מי ששם אותו על תמריצי שוק צריך להסביר למה פתרון שכל מהותו מולקולה חדשה אינו רק דחייה של אותה בעיה בעשור. ושתי טעויות נפוצות ראוי להימנע מהן: ״עשרה מיליון עד 2050״ הוא תחזית עם שם של מחבר, לא מדידה; ואירופה לא אסרה אנטיביוטיקה בחקלאות אלא רק את השימוש בה לקידום גדילה. הניסוח הזהיר ביותר על התחום כולו הוא זה שנאמר ב־30 באפריל 2014 מטעם ארגון הבריאות העולמי, והוא תנאי ולא אבחנה: בלי פעולה דחופה ומתואמת, העולם צועד לעבר עידן שבו זיהומים נפוצים ופציעות קלות יוכלו שוב להמית.