מה באמת יודעים מניסוי קליני

בשנת 1948 פורסם בבריטניה ניסוי שהמציא כלי. הסטרפטומיצין, תרופה חדשה נגד שחפת, היה נדיר ויקר מכדי לתת אותו לכולם, ולכן הוצע לחלק אותו בהגרלה. מאה שבעה חולים בגילים חמישה עשר עד שלושים, חולי שחפת ריאתית דו־צדדית, חולקו לשתי קבוצות: חמישים וחמישה קיבלו את התרופה, חמישים ושניים קיבלו מנוחה במיטה, שהייתה הטיפול המקובל. והמנגנון שנבחר הוא היופי שבעניין: בכל מרכז הוכנה סדרת מעטפות ממוספרות שעל כל אחת מהן רק שם בית החולים; בתוך כל מעטפה כרטיס עם אות אחת. הסדר נקבע לפי טבלת מספרים אקראיים, והרופא שגייס את החולה לא ידע מה יש במעטפה הבאה. אחרי שישה חודשים מתו ארבעה מתוך חמישים וחמישה, לעומת חמישה עשר מתוך חמישים ושניים. אוסטין ברדפורד היל, שעיצב את הניסוי, נימק את ההגרלה בטיעון מוסרי ולא סטטיסטי: כשבאמת אין יודעים, לא להשוות זה הדבר הלא אתי. זה לא היה הניסוי המושווה הראשון בהיסטוריה; זה היה הראשון שההקצאה בו הייתה אקראית ומוסתרת.

את שני הצדדים בוויכוח שמאז מפרידה לא עובדה אלא מסקנה. שניהם מקבלים את אותם ממצאים, ולרוב מצטטים את אותם מחקרים בדיוק. השאלה היא אם מה שנמצא מוכיח שהמערכת עובדת או שהיא שבורה.

הצד שרואה מערכת שמתקנת את עצמה מצביע על מקור הממצאים. ב־2008 פורסמה עבודה שהשוותה את מה שהרגולטור האמריקאי ראה לבין מה שהודפס בספרות: מתוך שבעים וארבעה מחקרים רשומים על שתים עשרה תרופות, שלושים ואחד אחוזים מעולם לא פורסמו. אבל שימו לב מניין הגיעו הנתונים — מתיקי הרישום של הרגולטור עצמו. הרגולטור ראה את הכול, שפט שחמישים ואחד אחוזים מן המחקרים חיוביים, ואישר על סמך זה. כך גם עם הסיפורים האחרים: קוקרן קיבלה בסוף את מסמכי הרגולציה המלאים; פרויקט ההשוואה של כתבי העת בדק מאמרים מול רישומים פומביים שקיימים בדיוק כדי שאפשר יהיה לבדוק. אף אחת מן הבעיות האלה לא הייתה נראית לעין בעולם שבו אין רישום מוקדם. ולכך נוסף מבנה משפטי שהולך ומתהדק: חוק אמריקאי מ־2007 שמחייב דיווח תוצאות, שתחולתו המעשית על כל הניסויים החדשים החלה בינואר 2018, ומרשם ציבורי שכל אחד יכול לפתוח.

הצד שרואה בסיס ראייתי מעוות מסתכל על אותם מספרים ורואה בהם את גודל הפער. אותה עבודה מ־2008 מצאה שהספרות המפורסמת יצרה רושם שתשעים וארבעה אחוזים מן הניסויים היו חיוביים, בעוד שבתיקי הרגולטור מדובר בחמישים ואחד אחוזים — והעיוות בגודל האפקט נאמד בשלושים ושניים אחוזים בממוצע. קמפיין שהוקם בינואר 2013 מצטט שכארבעים אחוזים מן הניסויים על טיפולים שבשימוש כיום מעולם לא נרשמו, שרק כחמישית מן הרשומים מדווחים תוצאות בתוך שנה, ושניסוי שלילי נוטה להיעלם בסיכוי כפול. פרשת התרופה נגד שפעת היא הדגמה מלאה: הכול התחיל ב־2009 בהערה של רופא ילדים יפני שהצביע על כך שהראיה המרכזית היא ניתוח מאוחד שכתבה היצרנית עצמה, על עשרה ניסויים שמימנה, שמונה מהם לא פורסמו. קוקרן ביקשה את המסמכים, נדרשה תחילה לחתום על הסכם סודיות וסירבה, ואחרי שש שנים של מאבק ציבורי קיבלה למעלה ממאה ושישים אלף עמודים. ופרויקט שבדק בין אוקטובר 2015 לינואר 2016 את חמשת כתבי העת הרפואיים המובילים מצא חמישים ושמונה ניסויים שדווחו לא כראוי — מדדי תוצאה שהוגדרו מראש ונעלמו, ומדדים חדשים שהופיעו בפרסום. הטיעון החד ביותר של הצד הזה הוא מספר אחד באתר מעקב אוניברסיטאי: חובת דיווח קיימת בחוק מאז 2007, נאכפת מאז 2018, וסך הקנסות שהוטלו הוא אפס.

ומה ששני הצדדים נוטים למתוח יתר על המידה ראוי לציין בנפרד. העבודה מ־2008 כותבת בעצמה שאין ביכולתה לקבוע אם ההטיה נובעת מכך שחוקרים ומממנים לא הגישו לפרסום או מכך שכתבי עת לא קיבלו — כלומר זו אינה קביעה על הונאה. והיא גם אינה קביעה שהתרופות שנבדקו אינן עובדות, אלא שהספרות הגזימה בגודל ההשפעה. באותו אופן, הסקירה על התרופה לשפעת לא ״הוכיחה שהיא חסרת ערך״: היא מצאה קיצור תסמינים של כחצי יום, וקבעה שאין די ראיות כדי לתמוך באמונה שהיא מפחיתה אשפוזים או דלקת ריאות מאומתת. היעדר ראיה נוסח בזהירות, וזו בדיוק הזהירות שנמחקת בכותרות.

ומה שאפשר לקחת מכאן אינו הכרעה אלא שלוש שאלות. האם המחקר נרשם לפני שהתחיל. האם המדד שמדווח הוא המדד שהוגדר מראש. והאם מה שפורסם הוא כל מה שנעשה. מי שיודע לשאול את שלוש השאלות האלה אינו זקוק לאף אחד מן הצדדים כדי לקרוא כותרת.