על מי מנסים

בדצמבר 1946 נפתח בנירנברג משפט נגד עשרים ושלושה רופאים ופקידים גרמנים, בעוון ״רציחות, עינויים וזוועות אחרות שבוצעו בשם המדע הרפואי״. המשפט נמשך כמאה וארבעים ימי דיון עד אוגוסט 1947; שישה עשר הורשעו, שבעה נידונו למוות והוצאו להורג ב־2 ביוני 1948. התובע הראשי פתח במשפט ״קורבנות הפשעים האלה נמנים במאות אלפים. קומץ בלבד עודנו בחיים״. מתוך פסק הדין נולד מסמך בן עשר נקודות, והראשונה שבהן היא כל האתיקה המודרנית של מחקר במשפט אחד: ״הסכמתו מרצון של הנבדק האנושי הכרחית באופן מוחלט״ — ולאחריה הפירוט: שתהיה לו כשירות משפטית, שיהיה במצב המאפשר לו לבחור בחופשיות בלי כפייה או מרמה או לחץ, ושיהיה לו די ידע והבנה כדי להחליט החלטה נאורה. שאר הנקודות מחייבות ניסויים מוקדמים בבעלי חיים, הימנעות מסבל מיותר, זכות הנבדק לפרוש בכל רגע, וחובת החוקר להפסיק. ראוי לציין מה המסמך הזה אינו: הוא חלק מפסק דין של בית דין צבאי, לא חוק, ומעמדו המחייב שנוי במחלוקת מאז.

ב־1964, באספה בהלסינקי, אימץ האיגוד הרפואי העולמי הצהרה משלו, וזו תוקנה מאז שוב ושוב — טוקיו, ונציה, הונג קונג, סומרסט ווסט, אדינבורו, וושינגטון, סיאול, פורטלזה, ובחזרה להלסינקי ב־2024. ובמקביל, בארצות הברית, נמשך משהו אחר. בין 1932 ל־1972 עקב שירות הבריאות הציבורי האמריקאי אחרי שש מאות גברים שחורים באלבמה — שלוש מאות תשעים ותשעה חולים ומאתיים ואחד בקבוצת ביקורת. כאן ראוי לתקן את השגיאה הנפוצה ביותר בתחום: לא הזריקו להם את המחלה. הם כבר נשאו אותה. מה שנעשה היה למנוע מהם טיפול ולשקר להם על מה שהם מקבלים — נאמר להם שהם מטופלים ב״דם רע״. לפי הציר הרשמי של הרשות שניהלה את המחקר, כבר ב־1943 הייתה תרופה יעילה זמינה בהיקף רחב, והם לא קיבלו אותה. המחקר נפסק רק אחרי פרסום עיתונאי ב־1972; ועדה שמונתה קבעה באוקטובר של אותה שנה שהוא ״בלתי מוצדק מבחינה אתית״, ובנובמבר הוכרז על סיומו. ב־1974 הושג הסדר חוץ־משפטי של עשרה מיליון דולר. ההתנצלות הנשיאותית ניתנה ב־16 במאי 1997, חמישים וחמש שנים אחרי שהכול התחיל.

ומה שבא אחר כך הוא מבנה, לא הצהרה. ב־12 ביולי 1974, שנתיים אחרי החשיפה, נחתם חוק שהקים ועדה לאומית בת אחד עשר חברים — ובתוכה נקבע במפורש שחמישה ולא יותר מחמישה יהיו אנשים שעוסקים בעצמם במחקר בבני אדם — וחייב כל מוסד שמקבל מענק מחקר פדרלי להקים ועדה מוסדית שתבחן כל מחקר מראש. זהו מקור ועדות ההלסינקי שפועלות היום בכל בית חולים, כולל בישראל. ב־18 באפריל 1979 פרסמה אותה ועדה דוח קצר ובהיר שמנסח שלושה עקרונות — כבוד לאדם, שממנו נגזרת ההסכמה מדעת; היטיב, שממנו נגזרת שקילת סיכון מול תועלת; וצדק, שממנו נגזרת שאלת בחירת הנבדקים. והמשפט השימושי ביותר בו אינו כלל אלא הגדרה: פרקטיקה היא התערבות שנועדה אך ורק לקדם את טובתו של מטופל מסוים ויש לה סיכוי סביר להצליח; מחקר הוא פעילות שנועדה לבחון השערה ולתרום לידע בר־הכללה. כל הוויכוח שלהלן חי בגבול שבין שתי ההגדרות האלה.

הצד שאומר שצריך תקן אחד לכל העולם נוסח בחדות ב־1997. חמישה עשר מחקרים בנשים הרות נשאיות הנגיף נערכו באחת עשרה מדינות — חוף השנהב, אוגנדה, טנזניה, דרום אפריקה, מלאווי, תאילנד, אתיופיה, בורקינה פאסו, זימבבואה, קניה והרפובליקה הדומיניקנית — תשעה מהם במימון ממשלתי אמריקאי. בחלקם הוקצו נשים לזרוע פלצבו. הטענה של פיטר לורי וסידני וולף מארגון ציבורי אמריקאי הייתה פשוטה: כבר הוכח שהתרופה מפחיתה בשני שלישים את ההעברה מאם לתינוק, ולכן ״השוואה של המשטר המקוצר לכלום היא ההשוואה הלא נכונה, והיא מסכנת חיי מטופלות שלא לצורך״. הם גם ציטטו את הפרוטוקול עצמו, שקבע שהמחקר מוצע ״מתוך אמונה שטיפול פומי קצר עשוי להיות יעיל או כמעט יעיל כמו המשטר המלא״ — ואם כך, טענו, גם החוקרים עצמם לא היו במצב של אי־ידיעה שמצדיק זרוע ריקה. ובמכתב לשרת הבריאות מ־23 באוקטובר 1997 כתבו את המשפט שהצית את העשור: ״אף שהניסויים הנוכחיים באפריקה אינם בדיוק פרשת טוסקיגי נוספת, רק תהום מדומה מפרידה בין השניים״. באותו חודש פרסמה מרשה אנג׳ל מאמר מערכת באותו כיוון.

הצד שאומר שהתקן חייב להתאים להקשר השיב בכתב העת עצמו שבועיים אחר כך, ומי שכתב את התשובה היו ראשי שני גופי המחקר הציבוריים הגדולים בארצות הברית. טענתם, במבנה, הייתה שהשאלה שהניסויים נועדו לענות עליה אינה ״האם המשטר המלא עדיף על כלום״ אלא ״האם משטר קצר וזול פועל במקום שבו המשטר המלא אינו זמין בפועל לאיש״ — ושהשוואה למשטר שאיש שם אינו מקבל עונה על שאלה שלא נשאלה. אפשר לראות את המחלוקת הזאת קפואה בטקסט של ההצהרה עצמה לאורך השנים. בגרסת 2008 נכתב שיש לבחון התערבות חדשה מול ״ההתערבות המוכחת הטובה ביותר הנוכחית״, ושבסוף המחקר המשתתפים ״זכאים ליהנות מכל תועלת שתנבע ממנו״. בנוסח הנוכחי המילה ״הנוכחית״ נעלמה, ובמקום זכאות בדיעבד נדרש מן היזמים להסדיר מראש הסדרים שלאחר הניסוי. שני שינויי ניסוח קטנים — ובדיוק בהם נמצא הוויכוח כולו.

ולרגולטור הייתה תגובה משלו. ב־28 באפריל 2008 פרסמה רשות התרופות האמריקאית כלל שמבטל את הדרישה שמחקרים שנערכו בחו״ל יעמדו בהצהרת הלסינקי, ומחליף אותה בתקן של ״נוהג קליני טוב״. שלושת נימוקיה: שהטקסט שאליו הפנתה התקנה היה הנוסח מ־1989, ישן בארבע גרסאות; שההצהרה ״היא מסמך הנתון לשינוי שאינו בסמכותה של הרשות״; ושהתקן החלופי נותן ביטחון רב יותר באיכות הנתונים. ההתנגדויות מופיעות בתוך אותו מסמך, במילותיהן: שההצהרה ״מייצגת את התקן הבינלאומי להתנהלות אתית״, שהביטול ״ישפיע לרעה על אוכלוסיות במדינות מתפתחות, החשופות לניצול ולהזנחה״, ושמדיניות של החלטה חד־צדדית שלא להסתמך על אחד המסמכים האתיים המכובדים בעולם ״מעוררת דאגה״. שימו לב לטיעון השני של הרשות — רגולטור שמתנגד לכך שקוד אתי יכול להשתנות בידי אנשים שאינם כפופים לו.

ואם רוצים לדעת איפה הוויכוח הזה נמצא עכשיו, הוא נמצא בניסויי אתגר. ב־17 בפברואר 2021 אישרה ועדת אתיקה בבריטניה את הניסוי הראשון בעולם שבו מתנדבים בריאים נדבקים בכוונה בנגיף הקורונה; תקציב ממשלתי של שלושים ושלושה מיליון ושש מאות אלף לירות שטרלינג, עד תשעים מתנדבים בגילי שמונה עשרה עד שלושים. התוצאות פורסמו ב־31 במרץ 2022: שלושים ושישה מתנדבים, שמונה עשר מהם נדבקו, שישה עשר מן הנדבקים דיווחו על תסמינים קלים עד בינוניים, חמישה עשר איבדו חוש ריח, ולא נרשם אף אירוע חריג חמור. כולם שהו לפחות ארבעה עשר יום ביחידת בידוד בפיקוח רפואי מסביב לשעון. ארגון שמקדם ניסויים כאלה מדווח שלמעלה מארבעים אלף בני אדם נרשמו אצלו מאז 2020 כמוכנים להידבק בכוונה. ומעל הכול מרחפת שאלת התשלום, שעליה כתבה האתיקאית כריסטין גריידי את הניסוח הבהיר ביותר: כסף עבור השתתפות במחקר הוא הצעה ולא איום, ולכן אינו יכול להיות כפייה — הדאגה הנכונה היא פיתוי בלתי הוגן, וזה דבר אחר. ולצידו ממצא שכדאי לחשוב עליו לאט: שלושה רבעים מן הנשאלים סברו שסכום מסוים עלול לעוות את שיקול דעתם של אחרים, וחמישית בלבד סברו שהוא עלול לעוות את שיקול דעתם שלהם.