מה באמת עובד בטיפול

היחידה הזאת עוסקת בראיות ובמנגנונים בלבד. היא אינה ממליצה לאיש מה לעשות, במה לבחור או מתי לפנות; לשאלות האלה יש מקום, והוא אינו אתר לימוד.

הכול התחיל בהתקפה. ב־1952 פרסם הנס אייזנק סקירה של תשעה עשר מחקרים ויותר משבעת אלפים מקרים, והציג מספרים מביכים: שיפור בפסיכואנליזה 44 אחוז, בטיפול אקלקטי 64 אחוז — ובקבוצות שלא קיבלו טיפול כלל, 72 אחוז. שווה לדעת שהוא לא כתב ״טיפול לא עובד״; הוא כתב שנראה מוקדם מדי להתעקש על הכללת הכשרה בטיפול בתוכנית הלימודים של פסיכולוגים קליניים. זו הייתה תקיפה על הכשרה, לא רק על יעילות.

התשובה הגיעה ב־1977, ובכלי חדש. סמית' וגלאס אספו 375 מחקרים מבוקרים, 833 גדלי אפקט, כעשרים וחמישה אלף נבדקים, וחישבו ממוצע: 0.68. בניסוח שלהם, המטופל הטיפוסי היה במצב טוב יותר מ־75 אחוז ממי שלא טופלו. הם גם מצאו, כבר אז, את הדבר שנקרא ״פסק הדודו״ על שם החיה מאליס בארץ הפלאות שהכריזה שכולם ניצחו וכולם יקבלו פרס: ״מעט הבדלים חשובים ביעילות נמצאו בין סוגי טיפול שונים מאוד זה מזה״.

היום אפשר לשים על פסק הדודו מספר. בסקירה על 409 ניסויים ו־52,702 מטופלים, ההפרש בין טיפול קוגניטיבי־התנהגותי לבין פסיכותרפיות אחרות הוא 0.06, כלומר לא מובהק ברוב הניתוחים; במונחים מעשיים, כדי שאדם אחד ייהנה מהמעבר בין הגישות צריך להעביר שישים ושלושה אנשים. יש גם צד שני לוויכוח: בהשוואות שבודקות את המדד הספציפי שהטיפול מכוון אליו נמצאים הבדלים קטנים אך אמיתיים, שנעלמים במדדים כלליים יותר.

ומה כן מסביר? הגורם היחיד שנמדד בעקביות הוא הברית הטיפולית — איכות הקשר בין המטפל למטופל. במטא־אנליזה של 295 מחקרים ויותר משלושים אלף מטופלים המתאם עם התוצאה הוא 0.278, כלומר כשמונה אחוזים מהשונות. המחברים עצמם מסייגים: אי אפשר להקצות אנשים באקראי לברית טובה או רעה, ולכן זהו קשר חזק ומתואם, לא הוכחה סיבתית. והמספר שמתגלגל ברשת, שהברית מסבירה שבעים אחוז מהתוצאה, פשוט אינו קיים בשום מקום.

עכשיו החלק שמחבר את היחידה לכל השאר. ב־2010 נבדקה הטיית הפרסום בספרות הזאת: 117 ניסויים, וגודל אפקט שיורד מ־0.67 ל־0.42 כשמשחזרים סטטיסטית כחמישים ואחד מחקרים שלא פורסמו. בבדיקה אחרת נמצא ש־58 אחוז מהתוצאות היו מובהקות בזמן שלפי העוצמה הסטטיסטית היו צפויות 49 אחוז — כלומר יש עודף תוצאות מוצלחות; ועוצמת המחקר החציונית בתחום היא 49 אחוז, מה שאומר שהמחקר הטיפוסי הוא הטלת מטבע.

ב־2019 הורץ החשבון כולו מחדש, במאמר שכותרתו ״האם אייזנק צדק בכל זאת?״. המסלול המלא, על 369 השוואות: 0.70 גולמי; 0.51 כשמוציאים מחקרים שמשווים לרשימת המתנה; 0.38 כשמסתכלים רק על מחקרים באיכות גבוהה; 0.31 אחרי תיקון להטיית פרסום. רק 23 אחוז מהניסויים עמדו בקריטריונים של סיכון הטיה נמוך. התשובה לשאלה שבכותרת היא ״חלקית כן״: האפקט אמיתי, והוא קטן בהרבה ממה שנמכר.

ולבסוף, ההודאה הכי חשובה בתחום. בסקירה מקצועית של ספרות המנגנונים נכתב במפורש שאף גורם — לא משותף ולא ספציפי — אינו עומד בקריטריונים של מנגנון פעולה מאומת אמפירית. כלומר: יש ראיות טובות שטיפול עוזר; אין עדיין הסבר מאומת ל**למה**. זה לא כישלון. זו פשוט התשובה נכון להיום, ויש בה יותר כבוד מאשר בהסבר יפה שאיש לא בדק.